コンタクト

診察に関する疑問質問などありましたらお気軽にお問合せください。

お名前	※必須
性別	※必須	男性女性
年齢	※必須	歳
住所	※必須
電話番号	※必須	※ご相談内容によっては、お電話させていただくことがあります。
メールアドレス	※必須
ご相談内容	※必須
写メールで、お悩み部分の写真をお送り下さい。撮影時の注意点 a.. お悩みの部分がよくわかるように写して下さい。 b.. 口を「イー」とした状態でお願いします。 c.. 明るい場所で撮影して下さい。 d.. サイズはなるべく大きめでお願いします。
写メール診断
HP公開	※必須	OK NO ※ホームページ上にご相談を内容を公開しても良い方は、OKを選択　してください。

※添付ファイルで送信できる写メール診断写真の容量は3MBまでとなっております。
それ以上の容量のファイルの場合には添付ファイルを送信する事ができません。
また、それ以外にもうまく送信出来ない場合はまでメールにてお問い合わせ下さい。